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【云南】沾益县疾病预防控制中心公共服务项目工作表格采购招标公告ZYCG2013-38（竞）招标公告

发布时间：2013-05-16

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招投标详情

沾益县疾病预防控制中心公共服务项目工作表格采购竞争性谈判公告ZYCG2013-38（竞）沾益县公共资源交易中心受沾益县疾病预防控制中心委托，根据《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国政府采购法》等有关规定，经政府采购管理部门批准，就沾益县疾病预防控制中心公共服务项目工作表格采用竞争性谈判方式进行采购，通过性价***选定供应商，欢迎各合格供应商前来谈判竞标。一、招标编号*** （竞）二、招标项目名称：沾益县疾病预防控制中心公共服务项目工作表格采购更多采购、招标信息请进入必联网三、谈判采购内容： 1、沾益县疾病预防控制中心公共服务项目工作表格（详见附件） 2、响应要求：本次采购为1个标段整体响应； 3、承包方式：运输、税金、质保、售后服务等全费用包干。 4、交货地点; 沾益县疾病预防控制中心（招标人指定地点）四、供应商资格要求：供应商须符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定。投标人应具有独立法人资格，投标人参加投标时须提供如下资料：合法有效的《营业执照》、《税务登记证》、《组织机构***》原件; 法人证明书、法定代表人或委托代理人身份证复印件(委托代理人须有法人授权委托书原件)。五、招标文件*** 1、凡有意参加投标者，请于******月***日至******月***日，每日上午***时***分至***时***分，下午***时至***时，由投标单位***，并领取谈判文件。 2、谈判文件递交截止时间***：******月***日***时***分 3、谈判文件如有变更，将以书面形式通知或在***省政府采购网上发布。七、开标时间：******月***日下午15:00(北京时间)。八、投标文件递交截止时间***：沾益县公共资源交易中心开标室。九、投标保证金：投标保证金金***元整（￥50***元）。保证金可通过银行转账、现金进账或现金方式提交，通过银行转账方式或现金进账方式提交的，在银行进账单用途栏注明招标编号***入沾益县公共资源交易中心账户；提交现金的，须在投标文件递交截止时间***手续，未按要求提交保证金的视为自动放弃参与此次招标活动。未中标投标人的投标保证金将在定标后五个工作日内无息退还；中标投标人的投标保证金将自动转为履约保证金，待履约期满，由采购方出具书面履约证明书无息退还，未提交履约保证金的无权签订政府采购合同。开户名称：沾益县公共资源交易中心开户银行：***市商业银行沾益支行帐号： ***87 十、联系电话传真：沾益县公共资源交易中心电话：******244 传真：*** 沾益县疾病预防控制中心公共服务项目工作表格规格及要求一览表名称备注数量交货地点***/页70gA4纸双面，100页/本（详见附表）50000沾益县疾病预防控制中心体检表/份70gA3纸双面，100页/本（详见附表）80000个人信息卡/张（含卡套）250g卡纸，塑料卡套，200张/打（详见附表）50000档案袋/个100gA4牛皮纸，50个/打（详见附表）55000高血压随访表/页70gA4纸双面，100页/本（详见附表）40000糖尿病随访表/页70gA4纸双面，100页/本（详见附表）5000重性精神病随访表/页70gA4纸双面，50页/本（详见附表）2500健康教育活动记录表/页70gA4纸双面，50页/本（详见附表）2000其他服务记录表/页70gA4纸双面，100页/本（详见附表）10000记事本70g64开80页250g铜板纸封面（详见附表）1000 附表：编号***□□ 沾益县居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号***的性别 1男 2女 9未说明的性别 □出生日期□□□□ □□ □□身份证号工作单位*** 电话常住类型1户籍 2非户籍 □民族1汉族 2少数民族 □血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位*** 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8学生 9不便分类的其他从业人员*** □婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式***镇职工基本医疗保险 ***镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线 5其他 □/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称*********□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱*** □燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □禽畜栏1单设 2室内 3室外*** □ 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如***。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位***。离退休者填写最后工作单位***；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号***RH阴性”对应编号***时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位***，有病史卡的以卡上的疾病名称***，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称***。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称***。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称****** ”上写明。可以多选。 12. 生活环境：农***区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。沾益县居民建档/ 慢病/重性精神病患者健康体检表姓名：编号*** 月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/□职业暴露情况1无 2有（工种***从业时间年）毒物种类：粉尘防护措施1无 2有放射线防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有 □□ □ □ □脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□ □ □视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他□巩膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否 2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□ □腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□ □ □ □ □下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称*** □足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□其他*空腹血糖*_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 ***区疼痛 7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他□/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他□/□/□神经系统疾病1未发现 2有□其他系统疾病1未发现 2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构***//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构***//主要用药情况药物名称*** 1规律 2间断 3不服药123456非免疫规划预防接种史名称***123健康评价***常*********□ 2有异常异常1 异常2 异常3 异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 □/□/□/□危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标） 6建议疫苗接种检验检测报告单张贴处填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案及高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。 2．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 3．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。 4．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。 5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 6.空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。 7．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。 8．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构***。 9．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称***，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位***、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 10．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称***。居民健康档案信息卡姓名性别出生日期年月日健康档案编号*** □O □ABRH血型□Rh阴性 □Rh阳性 □不详慢性病患病情况： □无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □其他疾病过敏史：家庭住址***或护士联系电话其他说明：高血压患者随访服务记录表姓名：****** 编号***月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话 □1门诊 2家庭 3电话 □1门诊 2家庭 3电话 □1门诊 2家庭 3电话 □症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：,其他：体征血压（mmHg）体重（kg)／／／／体质指数心率／／／／其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有 □1无 2有 □1无 2有 □1无 2有 □此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg药物名称2用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg药物名称3用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg其他药物用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg医生建议转诊原因机构***/监护人签名随访医生签名填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构***。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开据处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构***，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名：******编号***式1门诊2家庭3电话 □1门诊2家庭3电话 □1门诊2家庭3电话 □1门诊2家庭3电话 □症状1无症状2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数足背动脉搏动1 未触及2 触及 □1未触及2 触及 □1 未触及2 触及 □1 未触及2 触及 □其他生活方式指导日吸烟量/ 支/ 支/ 支/ 支日饮酒量/ 两/ 两/ 两/ 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）////心理调整1良好 2一般 3差 □1良好2一般 3差 □1良好2一般 3差 □1良好 2一般 3差 □遵医行为1良好 2一般 3差 □1良好2一般 3差 □1良好2一般 3差 □1良好 2一般 3差 □辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有 □1无 2有 □1无 2有 □1无 2有 □低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 □1无2 偶尔3频繁 □1无 2 偶尔3频繁 □1无 2 偶尔 3频繁 □此次随访分类1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg药物名称2用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg药物名称3用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg胰岛素医生建议转诊原因机构***/监护人签名随访医生签名填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构***，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开据处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。 10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构***，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 11．下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 12. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号*** 日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失*** □睡眠情况1良好 2一般 3较差****** □饮食情况1良好 2一般 3较差****** □社会功能情况个人生活料理1 良好 2一般 3较差*** □家务劳动1良好 2一般 3较差*** □生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □学习能力1良好 2一般 3较差*** □社会人际交往1良好 2一般 3较差*** □患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4自伤次 5自杀未遂次 6无***□实验室检查1无 2有****** □服药依从性1规律 2间断 3不服药****** □药物不良反应1无 2有****** □治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重*** □此次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到*** □是否转诊1否 2是****** □ 转诊原因：转诊至机构***：用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□医生建议下次随访日期年月日患者/监护人签字随访医生签名填表说明 1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。 2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。 3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。 4．实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。 8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。 9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。 10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。其他医疗卫生服务记录服务时间开展服务单位*** 健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价***请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表 □其他材料填表人（签字）：*** 负责人（签字）：填表时间：年月日填表说明 1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。 2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。 3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。 4．实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。 8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。 9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。 10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

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