市“4.3”事故调查组：

　　你调查组《***杰希酒店***路店新建工程“4.3”一般高处坠落事故调查报告进行批复的请示》收悉。经市政府研究，决定同意调查组提出的《***杰希酒店***路店新建工程“4.3”一般高处坠落事故调查报告》。

　　各有关单位***，自批复之日起3个月***市安委会办公室。

　　附件：***杰希酒店***路店新建工程“4.3”一般高处坠落事故调查报告

　　***市人民政府

　　******月***日

附件：

　　***杰希酒店***路店新建工程“4.3”一般高处坠落事故调查报告

　　******月***日***时***分左右，***承建的位于***市***街道***路东侧的杰希酒店***路店新建工程，在清理宴***楼面过程中发生一起高处坠落事故，造成1名木工辅助工死亡，直接经济损***元。

　　接报事故后，***市住房和城乡建设局、应急管理局、某某等单位***，指导、部署善后工作，并开展前期事故调查。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）和《***市生产安全事故报告和调查处理办法》（***市人民政府令第122号）的规定，受***市人民政府委托，成立了以***市住房和城乡建设局为组长单位，***市应急管理局、某某、总工会为成员单位，并邀请***市纪委监委派员参加的“4.3”事故调查组，迅速展开事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故相关单位***

　　（一）施工单位：***（***），公司地址：***市***街道环科园梅园村，统一社会信用代码：***，具有建筑工程施工总承包一级资质（资质证书编号***月***日）和安全生产许可证（证书编号***0064，有效期至******月***日），法定代表人、总经理：戴建华，主要负责人：吴建明。

　　（二）监理单位：***（***），公司地址：宜兴经济技术***区***路，统一社会信用代码：***，具有房屋建筑工程监理甲级资质（资质证书编号***日，根据***市函【2020】334号文件，延期至******月***日），法定代表人、总经理：王平。

　　（三）建设单位：***（***）。公司地址：***街道，统一社会信用代码：***J，法定代表人：崔俊瑞，项目负责人：王中平。

　　二、事故工程项目概况

　　杰希酒店***路店新建工程项目位于***市***街道***路东侧，***楼12层、裙房（宴会厅）2层和地下室及人防结构1层组成，框剪结构，总建筑面积约24580，其中地上建筑面积17200.8，地下建筑面积约7379.43。

　　******月18***施工并签订了《建设工程施工合同》和《建筑施工安全生产协议》，合同***元，合同开工日期******月***日，合同竣工日期******月***日，合同工期为380天。***承接该工程后组建了施工项目部，项目经理为石俊，后于******月***日项目经理变更为耿益鹏。施工现场负责人（兼施工员）为史群展，安全员为祝迪清，项目技术负责人为唐雪芳，施工员为吴耀芳，质量员为吴培青等。

　　******月16***监理该工程项目施工建设并签订了《建设工程监理合同》，监理酬金7***元，监理期限******月***日至******月***日。***承接该工程监理后组建了项目监理部，工程总监理工程师为蒋立伟，专业监理工程师为周全平，监理员为祁克海、朱亦涛、陆雅楠等。

　　工程项目于******月***日正式开工，受疫情及天气等影响，至******月***日事故发生时，该工程项目总进度为主体结构施工阶段，其***楼施工至10层主体结构，发生事故的宴会厅部位屋面结构已于春节前浇筑完成、模板及支撑架于***月***日拆除完毕并***楼面清理阶段。

　　经核查该工程项目在******月***日取得了《建筑工程施工许可证》，施工许可编号***发生经过和救援情况

　　******月25***施工项目部安排木工班组拆除支承于宴会厅***楼面的屋面后浇带模板及支撑架（约300平方米），在该部位因预***楼面结构的施工工艺需要按要求自西向东留设了5个1m×0.7m矩形预应力张拉洞口。***月***日模板及支撑架拆除结束，当天专业监理工程师周全平到现场巡查时发***区域预应力张拉洞口防护栏杆未设置，然后开具了《监理通知单（安全类）》，要求施工项目部在2天内整改到位，施工项目部施工员黄占荣签收了该监理通知单。

　　******月***日上午***时左右施工人员进场作业，其中木工班组长喻大军安排木工辅助工李云祥、黄中平、向青山三人到宴会厅一层进行清理作业，安排木工辅助工黄翠青和杜存林二人到宴会厅***楼面进行清理作业。***时***分左右，喻大军到宴会厅二层查看时发现预应力张拉洞口防护不到位，就叫上杜存林一起，对预应力洞口均用2块整块模板（1.8m×0.9m）进行了覆盖（未进行固定）并在上面加盖了2片钢网片，然后喻大军离开2层***区。11点左右，作业人员吃饭休息，此时项目部施工负责人、施工员史群展到2层查看了洞口防护情况。***时左右，施工人员上工继续进行清理作业。李云祥、黄中平、向青山清理完***楼面后，到***楼面帮助黄翠青和杜存林清理。***时***分左右，李云祥与黄翠青将一翻斗车扣件运至卸料平台后，李云祥独自推着空车返回进行清理，黄翠青在卸料处卸料。***时***分左右，杜存林经过第四个（自东向西）洞口时，发现洞口边只有翻斗车而没有作业人员并且洞口处模板已经移开，就到洞口处查看。然后发现李云祥已经躺在***楼面（***楼面高度约8.8m），就立刻喊人施救。现场人员立即打电话告知班组长喻大军，喻大军当即告知施工项目部送样员徐志军一起赶到事故现场进行施救，并拨打“120”急救电话。救护车到达现场后将李云祥送至***市人民医院进行抢救，李云祥因伤势过重经抢救无效于***时***分左右死亡。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　本起事故造成1名木工辅助工死亡，造成直接经济损失***元。

　　死者：李云祥，男，56岁，木工辅助工，文化程度：小学。户籍地：***市奉节县***镇田坝村，居民身份证号码：**************，******街道杰希酒店***路店新建工程项目木工班组的农民工。

　　五、事故原因和性质

　　（一）事故直接原因

　　宴会厅***楼面预留洞口覆盖的模板未采取固定措施，木工辅助工李云祥在洞口边进行清理作业过程中，不慎从洞口坠落至***楼面。这是造成该起事故发生的直接原因。

　　（二）事故间接原因

　　（1）施工单位***。***未按照防高处坠落专项方案的要求对预留洞口设置防护、张贴相应的安全警示标志，导致现场洞口防护不可靠、高处作业警示标志缺失的安全隐患未能及时消除。这是造成该起事故发生的主要原因。

　　（2）施工单位***。一是事故隐患排查治理制度不落实。***对发现的洞口防护缺失的事故隐患未及时整改消除。二是落实教育培训制度不到位。***对施工作业人员的三级安全教育培训流于形式，存在会议代替教育培训、受教育人员代签名等现象，班前教育缺乏针对性，导致施工作业人员安全意识差、施工安全常识缺乏、安全作业技能缺少，对施工作业现场存在的危险因素认识不到位。三是落实管理人员到岗履职制度不到位。***没有认真落实重要时序节点安全管理和项目管理人员在岗履职管理要求，项目部主要管理人员严重缺岗，在岗履职与施工作业不同步，现场安全管理缺位。这是造成该起事故发生的重要原因。

　　（3）监理单位***。***未督促施工单位***，且对事故***区域存在的作业行为监管不到位。***对施工项目部主要管理人员在岗考勤缺位、安全教育培训和安全检查等安全工作不到位的问题未及时督促整改和履行报告。这是造成该起事故发生的间接原因。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，***杰希酒店***路店新建工程“4.3” 一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

　　六、责任分析及处理建议

　　（1）相关责任人员的处理建议

　　1、建议采取司法措施的人员

　　史群展，男，***省***市***镇奖墅村232号人，身份证号码：**************，***杰希酒店***路店新建工程项目施工负责人、施工员，负责该工程项目施工的生产管理。未按照防高处坠落专项施工方案实施预留洞口防护措施，对发现的事故隐患整改落实不到位。现场安全管理存在不同步和缺岗行为，没有认真履行安全生产职责，对该起事故负有直接管理责任。

　　处理建议：建议移送司法机关立案调查。

　　2、建议给予行政处罚的人员

　　（1）吴建明，***主要负责人。安全管理不到位，未认真督促检查施工项目部的安全管理工作，导致施工项目部存在落实专项方案管理、安全生产教育培训、事故隐患排查治理、主要管理人员在岗履职等安全管理制度不到位的问题，对该起事故的发生负有主要领导责任。

　　处理建议：***市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》给予其相应的行政处罚。

　　（2）耿益鹏，***杰希酒店***路店新建工程项目项目经理，建筑工程一级建造师（注册编号***全面施工管理，是该工程项目施工安全第一责任人。落实施工项目部专项方案管理、安全生产教育培训、事故隐患排查治理、主要管理人员在岗履职等安全管理工作不力，履行项目经理职责不到位，对该起事故的发生负有主要管理责任。处理建议：***市住房城乡建设局依照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）给予其相应的行政处罚，在该工程项目竣工验收备案后暂扣安全生产考核合格证1年。

　　（3）祝迪清，***杰希酒店***路店新建工程项目专职安全员，具有安全生产知识考核合格证（证书编号***期至******月***日），负责该工程项目安全生产管理工作。落实施工项目部安全教育培训和事故隐患排查治理工作不到位，导致对施工作业人员的安全培训流于形式、缺乏针对性，施工现场存在的预留洞口防护措施不到位的事故隐患未能及时整改，履行专职安全员职责不到位，对该起事故的发生负有管理责任。

　　处理建议：***市住房城乡建设局依照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）给予其相应的行政处罚，在该工程项目竣工验收备案后暂扣安全生产考核合格证1年。

　　（4）蒋立伟，***杰希酒店***路店新建工程项目总监理工程师，负责该工程项目监理。安全监理不到位，一是未及时督促施工单位***，且对事故***区域存在的作业行为监管不到位。二是对施工项目部主要管理人员在岗考勤缺位、安全教育培训和安全检查等安全工作不到位的问题未及时督促整改和履行报告。履行总监理工程师职责不到位，对该起事故的发生负有监理责任。

　　处理建议：***市住房城乡建设局依照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）依法给予其相应的行政处罚，责令停止执业1年。

　　3、其他相关人员处理建议

　　喻大军，***杰希酒店***路店新建工程项目木工班组长。履职不到位，一是未严格按照防高处坠落专项施工方案要求落实预留洞口防护措施，二是对班组作业人员的班前教育和安全技术交底流于形式，导致施工作业人员安全意识差，施工作业现场存在的事故隐患未能彻底消除。对该起事故的发生负有班组管理责任。

　　处理建议：***奖惩制度对其进行处理。

　　（二）建议给予行政处罚的单位

　　1、***，安全管理不到位，一是未按照防高处坠落专项方案的要求对预留洞口设置防护、张贴相应的安全警示标志；同时事故隐患排查治理制度落实不到位，对发现的现场洞口防护不可靠、高处作业警示标志缺失的安全隐患未能及时消除；二是落实教育培训制度不到位，对施工作业人员的三级安全教育培训流于形式，未能确保施工作业人员掌握相应的安全知识和技能；三是落实管理人员到岗履职制度不到位，没有认真落实重要时序节点安全管理和项目管理人员在岗履职管理要求，未对项目部主要管理人员在岗履职情况进行考核。对该起事故的发生负有责任。

　　处理建议：***市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》给予其相应的行政处罚。

　　2、***，安全监理不到位，一是未督促施工单位***，且对事故***区域存在的作业行为监管不到位；二是对施工项目部主要管理人员在岗考勤缺位、安全教育培训和安全检查等安全工作不到位的问题未及时督促整改和履行报告。对该起事故的发生负有责任。

　　处理建议：***市住房城乡建设局依照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）给予其相应的行政处罚。

　　七、事故防范及整改措施

　　*** “4.3”一般高处坠落事故，后果和影响是严重的，教训是惨痛深刻的，为切实吸取事故教训，举一反三，加强建筑施工安全生产管理，杜绝此类事故的再次发生，确保安全生产。事故调查组针对这起事故暴露出的问题提出如下意见：

　　1、***，应深刻吸取事故教训，要严格企业安全管理制度的执行，认真加强施工现场安全生产检查和施工项目部督促考核，及时调整和配足配强项目管理人员和关键岗位人员，加强从业人员安全教育培训管理，切实增强从业人员安全意识，提高管理人员安全管理水平，严查施工现场“三违”行为。要认真开展建筑施工安全生产专项整治，加大隐患排查治理力度，及时落实整改闭环，彻底消除施工现场安全隐患，确保安全投入到位、教育培训到位、措施落实到位，切实提高企业及施工项目部的责任意识和安全管理水平。

　　2、***，要严格执行监理规范和有关规定，认真落实监理工作，加强现场巡查发现隐患问题的及时整改，加大隐患问题整改闭环的监督力度，强化专项方案实施的安全监理，对隐患问题改正不力或拒不整改行为及时履行报告，切实履行好监理职责，确保安全管理措施落到实处。

　　3、***，要加强工程项目施工现场的协调管理，加强施工项目部、项目监理部主要管理人员到岗履职的考核管理，落实现场开展安全生产专项整治和隐患排查治理，督促施工单位、监理单位***，认真保障安全生产措施经费，确保工程项目安全建设。

　　4、建筑施工监管部门，要牢固树立安全发展理念，进一步加强在建项目监督抽查，突出危大工程等重点部位环节的安全管控，强化预防高坠等建筑施工安全生产专项整治，加强隐患排查治理和整改闭环的监督，加大在建项目和参建责任企业监管力度，压实建设、施工、监理等参建单位***，促进和提高建筑施工安全文明施工水平。

　　***“4.3”事故调查组

　　 ******月***日