一、“十三五”工作总结

1、机构组建平稳有序，民生工程稳步推进。

望江县医疗保障局于2019年3月份正式挂牌成立。为形成联通互动的工作网络，我县建立县级医疗保障联席会议制度，明确各成员单位工作职能，定期召开联席工作会议。下沉医保经办力量，完善乡镇、村两级医疗保障组织，乡镇明确2～3名医保工作人员，村级明确1名医保工作人员,做到有机构、有人员、有窗口、有制度、有经费，实现所有乡镇、村全覆盖。及时出台了城乡居民基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助、健康脱贫兜底“351”和“180”工程等四项民生工程实施方案，协同互补，形成保障合力，从制度上保障了医保民生工作有序推进。成功开通长三角地区城镇职工医保慢性病门诊异地结算业务，大力推进跨省异地结算工作，截止2019年12月底，我县城乡居民医保市外异地直接结算5358人次，结报金额5424.81万元。2019年我县参保人数为60.3万人，城乡居民58.05万人，职工2.25万人，征 缴保费5.13亿元，基金总支出5.59亿元，住院88973人次，住院支出41317.49万元，门诊100.3万人次，门诊支出10625.84万元，大病保险补偿18809人次，理赔金额3981.9万元。医疗救助支出2149.95万元。2020年我县参保人数为592179人，城乡居民570179人，职工2.2万人，2020年1-9月份基本医保基金支出2.84 亿元，其中住院4.56万人次，住院支出2.14 亿元，门诊40.81万人次，门诊支出7011.20万元。大病保险补偿1.59万人次，大病保险支出2650.87万元。

2、扎实开展基金监管，推进医保改革成果落地

坚持“严”字当头，开展打击欺诈骗保专项治理工作，对全县所有定点医疗机构、定点零售药房进行全覆盖监管。已约谈定点医药机构16家，暂停定点资格6家，取消定点资格1家，扣减医保费用627.82万元。我县率先实行 “17+13+X”谈判抗癌药品“双通道落地”，除县级医院外， 开通了一家特殊药品定点零售药店（安徽天禾大药房有限公司望江县香茗山分公司）。“17+13+X”谈判抗癌药品在县内医疗机构已落地采购使用了15个品种，采购量为31158个计量单位，采购金额为287.96万元；在县内定点零售药店已落地采购使用了2个品种，采购量为150个计量单位，采购金额为1.75元。

3、“五心医保”党建引领，医保扶贫成效显著

2019年全县享受贫困人口综合医保政策人数86700人，贫困人口参保率为100%，并对新增进出贫困人口实行动态管理，综合医保支出为18014.99万元。住院实际补偿比为84.13%，门诊实际补偿比88.63%。

2020年全县享受贫困人口综合医保政策人数86894人，贫困人口参保率为100%，截止2020年9月底我县贫困人口综合医保支出为8668.1万元，住院实际报销比为84.29%，门诊实际报销比为88%，累计贫困人口慢性病证办理15508份，基本实现应办尽办。

结合机关党建标准化建设，实行县局引领、镇村联动模式，打造“贴心服务、专心学习、耐心管理、齐心配合、清心办事”的“五心医保、五星服务”党建品牌。

 

二、2020年工作总结

1、以机构改革为统揽，实现医保工作规范有序运转。

我县有序推进医疗保障局下属事业单位机构改革工作，撤销了原新型农村合作医疗管理局和医疗保险事业管理管理局，成立了县医疗保障服务中心和县医疗保障基金管理中心。整合医保业务职能，节约行政资源，构建了一体化、专业化、高效率的医保体系，克服了改革前的原医疗保险事业管理局和新农合职责交叉、监管责任不清等弊端。经过整合，重复的职能合并办公，提高了整体的行政效率，降低办公成本，彻底杜绝了重复参保等问题。机构整合对原有的工作流程进行了进一步规范，基本医疗保险、大病保险及医疗救助的各项手续办理可以实现一站式解决，之前部门之间存在的矛盾问题都在一个部门内部之间得以化解，百姓办事不需要到处跑，到处问，真正做到了只进一扇门，最多跑一次，更加惠民便民。

2、以疫情防控为抓手，稳步推进医保民生工程。

疫情发生后，我局迅速传达贯彻落实上级医保部门相关工作部署，成立以主要负责同志为组长的新型冠状病毒感染的肺炎救治保障工作领导小组，召开专题会议研究做好疫情防控救治保障有关事项，就确诊患者的救治和防控物资的保障提出明确要求。 1月23日和2月12日，我局分两次主动向我县定点救治医院县人民医院预拔医保基金100万元，确保患者不因费用问题影响就医，确保定点医疗机构不因医保支付政策影响救治，确保新型冠状病毒肺炎治疗药品供应保障充足。及时出台《望江县阶段性减征职工基本医疗保险费实施方案》，对企业职工医保单位缴费部分实行减半征收，减征期为5个月，累计减征402万元。引导办事群众和单位实行“不见面”办事，推行“网上办”“电话办”等非接触式办理方式。

 城乡居民：2020年1-9月份全县城乡居民实际参保人数为 570179 人。全县城乡居民医保应筹基金4.56亿元，到账资金4.6亿元，其中：上级补助3.14亿元，个人缴纳1.43亿元，利息收入304.09万元。2020年1-9月份基本医保基金支出2.84 亿元，其中住院4.56万人次，住院支出2.14  亿元，门诊40.81万人次，门诊支出7011.20万元。大病保险补偿1.59万人次，大病保险支出2650.87万元。

城镇职工：2020年1-9份实际参保人数为 2.2万人。职工医保基金收入6137万元，其中统筹资金3381万元，个人账户2756万元。2020年1-9月份职工当期基金总支出4607万元，其中个人账户支出2044万元，慢性病支出769万元，住院支出2238万元。

2019年医疗救助资金结余631.35万元，2020前三季度中央及省下达县财政3110万元，县财政实际拨付到医保局帐户2000万元。2020年1一9月医疗救助4.22万人次，实施直接救助支出1470.59万元。

3、以健康脱贫为导向，打赢打赢医保脱贫攻坚战。

对照扶贫部门提供的人口底数，全面排查贫困户及边缘户2020年基本医保参保状态，重点针对2014-2015年已脱贫人口和建档立卡边缘户进行筛查，5月份发现23个边缘户人口因其低保核销而未能及时参加医保（低保户医保由政府代缴），已动员其补交，确保贫困人口和边缘户应保全保。同时依据新增或清退信息，实行动态管理。贫困人口慢性病证办理15508份，基本实现应办尽办。

截止9月，我县建档立卡贫困人口126987人，享受综合医保对象86894人。贫困人口住院总费用（含特殊慢性病门诊）10282.73万元，基本医保基金支付6344.58万元，大病保险基金支付1013.82万元，城乡医疗救助资金支付1010.5万元，兜底资金支付299.2万元，享受兜底2219人次，实际补偿比84.29%。

贫困人口慢性病总费用2432.75万元，综合医保支出1864.95万元，“180”支付金额406.84万元，享受33212人次，实际报销比例93.38%。

在全县医疗卫生机构严格执行贫困人口“先诊疗后付费”模式，在省内联网定点医疗机构发生的合规医药费用通过综合医保“一站式”结算。

4、以提高基金使用效率为原则，全面落实各项监管措施。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大、保障水平逐步提升，对维护人民健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极的作用。但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，基金监管形势较为严峻。县医保局继续把打击欺诈骗保作为全县医保系统首要任务，以四月份“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月为抓手，开展各类医保政策培训6场次，培训医保定点机构负责人、医保工作人员、医药机构从业人员等各级各类人员800人次，组织医药机构244家、医保医师522人、护师645人、药师86人、参保人员102人签订承诺书。面向人大代表、政协委员、行风监督员、医疗专家、院校专家、参保人员等社会各界选聘医保监管社会监督员，对医疗机构明显违规行为进行跟踪检查，推进医保基金监管信用体系建设试点工作，建立信息强制披露制度，依法依规向社会相关信息。

5、以信息化建设为牵引，落实信息化建设各项任务

我局接到市局下达的信息化建设工作的通知后，便把信息化建设工作提上重要议事日程，迅速组建信息化工作专班，制定信息化建设台账，严格按照时间节点推进各项工作。望江县新医保系统已于6月15日正式上线运行。做好相关医护人员和结算人员的业务培训，要求各有关医疗机构特别是窗口工作人员积极向参保人员做好宣传解释工作。及时在望江医保微信公众号上发布相关信息，合力引导舆情，努力保障信息系统平稳过渡。

6、以“五心医保，五星服务”党建品牌为引领，扎实推进行风建设。

深化党建工作创新。围绕“五心医保  五星服务"党建品牌创建，把稳找准党建切入点，用好用活“积分制考评"活动载体，注重发挥党员主体作用，推动新时代机关党的建设高质量发展，努力建设一支高素质的医保队伍。

按照《安庆市医疗保障系统“新医保-心服务"服务品牌创建实施方案》的要求，积极开展行风建设，在医保经办窗口全面实施“好差评”制度。落实优化营商环境相关要求，精简申报材料、取消无谓证明，努力实现让群众“简单办、跑一次、不求人”的目标。

7、工作亮点

一是创新参保缴费方式，扩大参保缴费渠道。首次开通微信、皖事通线上缴费功能，为参保群众提供了快速便捷的缴费体验。截止2020年10月份通过微信缴费人数达36029人。

二是创新引入第三方协查，严厉打击欺诈骗保行为。引入第三方参与定点医疗机构专项检查是我县医疗保障基金监管方式创新试点的重要举措，对于提高医疗保障基金管理效率和水平、确保医疗保障基金安全具有十分重要的意义。通过引入商业保险机构等第三方力量，检查定点医药机构违规使用医保基金的行为，有助于发现定点医药机构违规套取医保基金及过度诊疗等共性问题，进一步完善医保基金监管审核规则，丰富监管方式，提升监管能力，全面保障医保基金安全。

三是大力推广医保电子凭证，提升医保公共服务水平。加强医保电子凭证推广使用工作的培训与指导；通过线上线下等多种方式推广医保电子凭证的激活和使用，提升知晓率；通过定点医药机构张贴宣传海报，医保服务大厅开设引导服务台等方式扩大群众参与度。目前，全县医保电子凭证已完成激活2.4万余人次。

三、“十四五”谋划

（一）总体思路

“十四五”期间，我县医疗保障事业发展的基本思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。按照“补短板、抓提升、强管理”总体思路，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，减轻参保群众的就医负担，围绕群众“看得起病、看得好病、方便看病、更少生病”的奋斗目标不懈努力。

（二）重点工作：

1、完善基本医疗保险制度。

（1）完善基本医疗保险制度，坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

（2）规范补充医疗保险制度。认真执行城镇职工和城乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制。

（3）、扎实做好医疗救助和医保扶贫工作，助力乡村振兴。充分发挥医疗救助的托底保障作用，细化“十四五”期间医疗救助政策与“十三五”期间医疗救助支持健康扶贫政策，确保平稳过渡和有效衔接。

（4）、全面实施长期护理保险制度。完善长期护理保险筹资办法和运行机制，在全县全面推行职工、城乡居民长期护理保险制度。

2、落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。

（1）严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目贯彻医保药品目录管理政策。根据国家、省、市统一部署，贯彻落实医保药品目录动态调整政策，做好各项政策落地执行工作，将治疗癌症、罕见病、慢性病和儿童病等更多救命救急的好药，及时纳入医保支付范围。

（2）规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式，稳步推进按病种付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种付费，发挥医保支付的激励约束作用。

（3）严格执行医共体、日间手术、日间病房、远程诊疗、互联网医疗、家庭病床等医疗服务新形式、新形态的医保支付政策，研究出台县域范围内紧密型医共体医保总额控制办法，积极推进医共体医保管理相关工作。

（4）落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，逐步实现医保互联网缴费和刷码支付。

（5）严格执行药械招标采购改革相关制度，实现信息流、资金流、物流在药械采购与监管平台的“三流合一”。

3、加强医保基金监管。

（1）严厉打击各类欺诈骗保。将维护医保基金安全作为医疗保障部门首要职责，把严厉打击欺诈骗保作为首要任务。全面开展专项治理，坚持集中整治与日常监管相结合，推进常态化、规范化、制度化监管。

（2）加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会三方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。

（3）建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。

（4）全面提升医保基金监管精细化管理水平。建立医疗服务智能监控系统，推进建立医疗保障信息大数据决策分析平台，对医疗基金的各项收支进行实时监控；实现综合风险预警监测，医疗风险、药品风险、医生风险及参保人风险预警。发挥第三方监管力量和专家库作用，每季度一次病案评审，推进基金监管领域政府购买服务制度化、规范化、常态化。扎实推进“两试点一示范”工作，完成医保智能监控，推进事前提醒、事中监控、事后处理全过程管理。

4、推进标准化信息化建设

（1）加强和完善信息化建设组织机构，加快信息化队伍建设，理顺信息化建设工作机制。

（2）加快推进医疗保障信息平台建设工作，不断满足医疗保障体制机制改革需要，为我县医保改革工作提供信息技术支撑。

（3）积极推广应用医保电子凭证，抓好医保编码标准落地，做好医保信息数据安全保障工作。

5、持续优化经办服务

（1）建立健全医保经办服务体系。按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成县、乡、村三级医保经办服务体系。

（2）推进医保公共服务标准化建设。规范经办服务大厅，规范公共服务范围、服务内容、服务流程，逐步实现县域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

（3）深入推进异地就医结算，不断扩大异地就医结算业务种类和范围。

（4）加强医保人才队伍建设，结合医疗保障工作实际，加强干部队伍专业化建设和业务培训，进一步强化执行能力，增强领导干部善作善成的本领。坚持问题导向、目标导向、典型引路，激励干部担当作为，争当干事创业好干部、争创干事创业好团队，建设一支“提笔能写、开口能讲、遇事能干”的医保队伍。

6、健全应急保障机制

健全应对自然灾害、传染病疫情、安全生产、社会治安、突发药物事件等医疗保障服务应急保障机制，通过即时调整医保定额、加大支付比例、药品应急供应等措施，提升医疗保障应急能力。

7、加强党的政治建设

（1）始终把政治建设摆在首位。学习习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平同志关于新时代医保工作重要论述，强化思想引领，提高政治站位。健全完善全局党组理论学习中心组学习制度，制定年度中心组学习计划。

（2）扎实推进行风建设。积极践行“以人民为中心”的服务理念，扎实开展行风建设，不断改进服务措施，优化办事流程，为参保群众提供更加高效、便捷、优质的医保经办服务。加强廉政和政风行风建设，坚持业务建设与廉政建设“两手抓”，实现业务能力与廉政建设水平同步提高，打造与新时代医保公共服务要求相适应的经办专业队伍。

四、2021年重点工作安排

一要高度重视宣传推广医保电子凭证工作。近期已出台相关文件，印发望江县宣传医保电子凭证宣传海报，加大定点医药机构的激活和推广，要求两定机构切实做好宣传，引导就医、购药人员开通医保码、使用医保码。

二要完成医保信息化建设，提升医保报销效率。

大力推进医保信息化和标准化建设，按照全国统一的国家医保信息化建设部署及省、市医疗保障信息平台建设要求，统一医疗保障业务标准和技术标准，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统。

三要坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务。解决贫困人口 “基本医疗有保障"突出问题。加强动态监测和精准参保，探索对贫困人口参加基本医疗保险试行分类补助。继续推进贫困人口 “三保障一兜底一补充"综合医保各项工作，逐步实现“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障制度的回归。进一步加强医保扶贫政策宣传力度，努力提高贫困人口对综合医保工作的满意度。

四要助力推进县域紧密型医共体建设。完善医保基金总额预付制度，做好基金结算工作。大力推进紧密型医共体建设，落实分级诊疗制度；提升县域内就诊率，减轻群众就医负担。

五要加大医保基金监管力度,建设医保智能监控系统。打造一支规模适度、结构合理、素质优良的监管队伍，探索购买第三方监管服务。及时回应群众反映的热点问题，持续对定点医药机构开展专项稽核，重点打击定点医药机构超范围经营、挂床治疗等违法违规行为。加大对失信定点医药机构的惩戒处罚力度，促进定点医药机构自我规范。与商业保险公司合作，完善医保智能监控系统，聘请相关专家对监控系统数据进行分析和研判，以便及时发现违规问题并进行相关预警。

六要做实城乡居民医保缴费工作，全面推行线上参保缴费。实施全民参保计划，做好城乡居民保费征缴工作。全面清理参保数据,防止重复参保和漏报情况发生，确保实行应保尽保。加强医保政策宣传，切实调动城乡居民参保积极性，不断提高城乡居民参保覆盖面。全面推行线上参保缴费。