一、规划背景

（一）现实基础

改革开放以来，我省在医疗保障领域进行了一系列改革探索，实现了制度转型，惠及范围扩展，逐步编织起覆盖全省人民的医疗保障网。党的十八大以来，根据中央的部署，在省委、省政府的领导下，我省医疗保障体系建设和制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得突破性进展。

“十三五”以来的五年，医疗保障工作被放在各级党委和政府工作更加重要的位置。省委、省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，指明了未来一个时期加快构建覆盖全民的高质量医疗保障制度体系的方向。各级医疗保障局组建以来，通过理顺医保管理体制，出台一批提升医疗保障水平的政策，深化重点领域改革，我省医疗保障事业发展迈上新台阶。当前，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系初见雏形，基本医疗保险基金运行健康平稳。

——制度体系更加健全。省委、省政府出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，形成省域医保制度体系顶层设计。基本医疗保险统筹层次稳步提升，11个设区市基本医疗保障制度全部实现纵向统一，大病保险实现市级统筹。建立健全城乡居民门诊慢性病保障机制，将高血压、糖尿病、肺结核等12种常见慢性病纳入医保门诊保障范围，基层门诊最低报销比例提高到60%，上千万城乡居民慢性病患者获益。医疗救助托底机制逐步完善，在全国率先出台医疗救助指导意见，实现医疗救助政策落实率100%和符合条件困难群众资助参保率100%，医保脱贫攻坚任务全面完成。出台促进商业补充医疗保险发展意见，推动社会医疗保障与商业保险协调发展。生育保险和职工基本医疗保险合并实施，2020年覆盖全省2067万参保人员，137.87万人次享受生育保险待遇。宁波等地探索开展长期护理保险制度试点，积极应对人口老龄化，满足老年人照护保障需求。

——改革举措持续推进。全面推进支付方式改革，在全国率先开展全省域基本医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革。初步建立“总额预算、结余留用、超支分担”责任共担机制、激励医疗机构行为规范和成本控制机制，有效遏制了医疗费用不合理增长势头。金华、台州等地开展门诊结合家庭医生签约按人头付费改革试点，县域医共体建设取得重要进展。药价保联动改革稳步推进，突出向使用环节要空间，建立腾调实现机制，逐步理顺医疗服务比价关系。深化药品和医用耗材采购改革，落实国家组织药品和医用耗材集中采购中选结果，启动省级药品和医用耗材带量采购。建立在线交易产品准入和退出机制，实现医保药品采购全覆盖。完成抗癌药专项集中采购。完善在线交易药品准入，建立退出机制，实现竞争性动态更新。在全国率先建成商流、信息流、资金流“三流合一”药械采购平台。全方位深化“最多跑一次”改革，出台《浙江省医保经办事项“领跑者”标准》，推进全省医保经办标准化。推进实施医疗费用报销“3+N”一件事集成改革。在全国率先建立省级医保数据交换平台和异地定点医院自费明细库。

——工作基础更为扎实。完善医保法规体系和技术规范体系，《浙江省医疗保障条例》被列入省人大常委会一类立法计划。启动以“智慧医保”为核心的信息化工程建设，出台加快推进“互联网+医保”发展促进医保数字化转型意见，统筹推动医保数字技术应用和制度创新。与浙江大学共建医疗保障政策和大数据研究中心，强化技术支撑，加强政策研究。推进“清廉医保”建设，着力打好医保精算平衡“持久战”、医保经办服务标准“建设战”、药械招采风险“防控战”和医保信息数据安全“保卫战”。医保基金监管工作扎实推进，医保专项治理卓见成效。实施打击欺诈骗保三年行动计划，组织开展公立医院自查自纠，开展定点零售药店和民营医疗机构专项治理，检查定点医药机构4.93万家次，处理违规医药机构2.41万家次，追回医保基金损失15.13亿元。加强医保智能监管和信用体系建设，加快构建医保基金综合监管体系，积极推进国家“两试点一示范”工作，杭州、湖州、温州、绍兴、金华、衢州等6市成为国家试点城市，温州、湖州创建成为国家示范城市。医保工作人员业务水平大幅提升，多层次医保业务和专业能力培训覆盖全系统2344人次。

——群众就医负担减轻。“十三五”末，基本医疗保险参保人数达到5557万人，户籍人员参保率稳定在99%以上。财政投入逐年加大，城乡居民医保年人均财政补助达到923元。职工医保和城乡居民医保政策范围内住院报销水平分别达到85%和68%。提高城乡居民重特大疾病保障水平，出台罕见病用药保障机制，率先将17种抗癌药纳入医保支付，每年直接减轻群众负担约11亿元。全省慢性病服务网络成型，6340家定点连锁药店开通刷卡结算，便利城乡居民购药。慢性病药品第三方配送上门服务全面推进。全省大病保险最低筹资标准达到55元，最低报销水平达到60%。符合条件的困难人员累计3345万人次得到及时救助，为困难群众减轻医疗负担89.87亿元，因病致贫、因病返贫等问题得到缓解。全省长三角全域住院和门诊双向直接结算，实现异地就医直接结算全覆盖。

——疫情应对措施有力。面对突如其来的新冠肺炎疫情，全省医疗保障系统按照国家“两个确保”的要求，率先出台待遇和支付政策，对患者医疗费用实施兜底，累计预拨医保基金近12亿元。出台防疫药品临时挂网采购政策保障临床用药，新增新冠病毒核酸和抗体检测项目并开展耗材集中带量采购，满足防疫需求。支持企业复工复产，减征职工基本医疗保险费153亿元，为统筹推进疫情防控和经济社会发展积极贡献力量。

“十三五”时期全省医疗保障事业发展取得重要成就，为“十四五”时期推动医疗保障事业高质量发展打下了坚实基础。但同时应当看到，面对人民群众日益增长的医疗保障需求，我省医疗保障事业发展还存在不少问题和短板。主要表现在：一是发展不够平衡。制度碎片化问题依然存在，基本医疗保险权益差异较大。人群之间、地区之间的筹资水平、待遇水平存在差距。医疗保障信息化建设碎片化，各地区管理服务水平差距尚存，基层经办力量相对薄弱。补充性保障发展滞后，多层次医疗保障体系内各制度衔接不畅。二是保障不够充分。重特大疾病保障能力不足，因病致贫、因病返贫问题还未得到有效解决。参保人员大病和慢性病保障水平还有较大提升空间，医疗保障在化解重特大疾病医疗支出风险能力方面有待提高。三是医保基金运行不够可持续。人口老龄化加剧了医保基金可持续运行压力，医疗保障资源投入和使用效率有待提高，城乡居民医保筹资机制需要进一步优化。四是治理效能不够优化。医疗保障精准保障能力不强，群众获得感和资源投入不相匹配。医保基金监管长效机制尚未健全，监管成本较高。

（二）面临的机遇和挑战

“十四五”时期是我省在高水平全面建成小康社会基础上，乘势而上开启高水平推进社会主义现代化建设的重要时期，也是全面推动新时代符合浙江特色医疗保障事业高质量发展的重要战略机遇期。从国际来看，当今世界正经历百年未有之大变局，不确定性不稳定性因素增多，新冠肺炎疫情影响广泛深远，世界经济低迷局面短期内难以扭转。同时，全球医疗科技领域创新突破加速推进，以治病为中心向以健康为中心转变，注重面向全人群、全生命周期的医疗服务模式。互联网医疗、远程移动医疗、智慧医疗等新型医疗服务模式呈现蓬勃发展趋势。从国内来看，我国进入高质量发展阶段后，经济长期向好的基本面没有改变，以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局释放新需求，促进全体人民共同富裕被摆在更加重要的位置。党中央已经作出了全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，在着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题上提出了具体指导意见，为开启新时代医疗保障事业发展指明了方向。

从我省来看，以数字经济为引领的新经济快速发展为经济社会注入新活力，长三角一体化发展国家战略加速转化为发展新动能，全省医疗保障事业发展宏观环境依旧持续向好。但与此同时，错综复杂的国际环境带来新矛盾、新挑战，我省经济发展不确定因素增多，财政对民生保障领域投入压力增大。随着全省人民生活水平的提高，健康意识持续增强，医疗服务和公共卫生服务需求加快升级，对高质量的医疗保障服务有更高的期待。“十四五”时期，全省人口发展进入深度转型阶段，老龄化、高龄化速度将进一步加快，到2025年人均预期寿命达到80岁以上，老年人口约达1500万人，全社会的医疗和照护成本将随之上升。面向提高以人为核心的城镇化发展质量目标，在满足城镇常住人口医疗保障需求方面还有空间。以慢性病发病率上升、呈现年轻化趋势为特征的疾病谱变化，新经济涌现导致的就业形态变化，医疗技术进步导致的医疗费用变化，县域医共体建设带动的医疗卫生资源重新布局，都对医疗保障事业发展提出新的要求。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚决扛起忠实践行“八八战略”、奋力打造“重要窗口”的使命担当，牢牢抓住推进长三角一体化发展的战略机遇，按照“争创社会主义现代化先行省，努力打造人民幸福美好家园”的目标要求，坚持以人民健康为中心，深入实施健康浙江战略，围绕“公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、法治医保”（以下简称“六个医保”）建设主线，以数字化改革为牵引，聚焦高质量医疗保障体系建设主题，着力精准保障全省人民基本医疗保障需求，着力增强医保服务供给能力，着力创新体制机制，深化重点领域改革，将制度优势转化为治理效能，建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，更好发挥医保基金战略性购买作用，努力解除人民群众的疾病医疗后顾之忧，在省域医保治理现代化上持续取得新进展。

（二）基本原则

——坚持公平普惠，精准保障。以充分实现人人享有基本医疗保障为目标，把满足全省人民的基本医疗保障需求作为医保工作的出发点和落脚点。持续推动基本医疗保险应保尽保，缩小医疗保障服务和待遇标准差异，助力长三角地区医保政策统一，强化各类政策措施的精准性和导向性。

——坚持数字赋能，整体智治。主动融入全省数字化改革，树立改革意识、数字思维，将数字化技术、数字化思维、数字化认知融入“智慧医保”建设和全省医疗保障事业发展各方面和全过程，将医保数字化改革优势转化为强大治理效能。扎实推动医保法治建设，补齐地方立法短板。完善医保业务标准，以标准化推进高水平治理。

——坚持协同治理，稳健持续。坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革，强化医保、医疗、医药、医院、中医、医生“六医统筹”，建立部门协同机制，加强政策和管理协同，构建共建共治共享医保治理格局。充分发挥市场机制与社会慈善力量作用，建设多层次医疗保障体系。坚持精算平衡，完善医保筹资和待遇调整机制，确保基金安全可持续。

——坚持深化改革，提质增效。深入研判医疗保障工作存在问题和人民群众医疗保障需求新变化，聚焦精细化管理，在国家基本医疗保障制度体系框架下积极创新，破除不利于医疗保障事业高质量发展的体制机制障碍，注重改革的系统性、整体性、协同性，加强制度、政策间的有机衔接、融会贯通。

（三）总体目标

到2025年，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系基本成熟定型，基本医疗保险省级统筹平稳推进，初步形成“整体智治”的现代化医疗保障治理体系，医疗保障事业发展持续保持全国领先地位，打造全国医保经办最便捷省份，全省人民医疗保障获得感、幸福感、安全感走在全国前列。

——待遇保障更加公平。医疗保险市级统筹全面做实，省级统筹稳步推进。实现待遇政策公平统一，医保制度碎片化问题解决取得实质性进展，城乡间、区域间医疗保障水平差距明显缩小，大病和慢性病保障水平显著提升，长期护理保险制度建设有力推进。

——筹资责任更加均衡。医保参保缴费政策逐步完善，参保人员、用人单位和政府等各方责任更加均衡。稳健可持续的筹资运行机制全面建立。个人参保缴费意识明显提升，适应新业态从业人员的参保缴费服务逐步建立健全。医疗救助筹资水平显著提高。

——医保服务更加优质。以智慧医保建设为依托的医疗保障公共服务惠及全省人民。打造医疗保障30分钟服务圈，公立医院满意度全面提升，医保公共服务事项掌上办（网上办）覆盖率100%，医保电子凭证结算定点医药机构覆盖率100%，医保关系转移接续、异地就医直接结算服务更加便捷，长三角区域医疗保障一体化扎实推进。

——治理效能更加凸显。公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、法治医保建设效能逐渐显现，医疗保障在医药服务供给侧改革中发挥更重要作用。医保基金绩效评价覆盖全省，医保信用体系建设取得显著成效，现代化医疗保障治理体系基本形成。

三、主要任务

（一）完善医保公平保障机制

提高医保统筹层次。各设区市按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹，提高基本医疗保险区域共济能力，促进医疗保障区域公平。逐步实现各设区市职工医保、城乡居民医保基金全市统一管理和使用，基金分别建账、分账核算。建立各级政府责任分担机制，完善管理体制，强化基金管理主体责任。按照“收支两条线”管理办法，统一基金征缴和拨付流程。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，稳步推进省级统筹。

均衡筹资缴费责任。落实医保筹资主体责任，优化筹资结构，提高医保基金互助共济能力。综合考虑医疗保障待遇、经济发展和人口结构等因素，确定筹资标准，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。坚持权利与义务相统一的原则，强化个人缴费责任。统一全省职工医保基准费率，建立动态调整机制，统一缴费基数核定办法。适应数字经济、平台经济和线上经济等新业态发展，完善灵活就业人员职工医保参保缴费办法。逐步建立城乡居民医保个人缴费与经济社会发展水平、可支配收入挂钩机制。建立适应老龄社会的医疗保障多渠道筹资政策，明晰基本医疗保障财政责任，稳定财政投入。

建立重大疫情医疗费用保障机制。确保重大疫情等紧急情况下医疗费用医保及时、足额支付，保证患者不因费用问题影响就医。分级分类免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。完善突发公共卫生事件下基本医疗保险目录、医疗服务价格应急调整机制。制定医保助力维稳的一揽子机制，建立医疗保障服务应急供给机制等。统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提升资金在面对紧急情况下的使用和分配效率。

 

完善基本医保制度。完善职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度，实施精准参保扩面，巩固提高参保覆盖率，努力实现应保尽保。严格执行医疗保障待遇清单制度，制定贯彻落实办法，合理引导预期。根据国家统一部署，适时出台建立健全职工医保门诊共济保障机制有关实施办法。健全慢性病门诊保障机制，巩固提高保障水平。落实不同等级医疗机构差异化报销要求，合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）报销比例，报销水平进一步向基层医疗机构倾斜。

增强重特大疾病保障功能。推动解决看大病贵的问题，提升重特大疾病保障水平。完善大病保险筹资机制，提高大病保险报销水平。合理确定大病保险基金支出项目和标准，探索大病保险目录动态调整机制，将部分重特大疾病治疗必须的诊疗项目纳入大病保险支付范围。健全困难人员大病保障倾斜机制，梯次减轻大病患者医疗费用负担。健全罕见病用药保障制度，完善药品准入机制、罕见病临床诊治规范和用药规范。

提高医疗救助防贫减贫能力。完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能，加快健全重特大疾病医疗保障和救助制度，构建医疗保障防贫减贫长效机制。完善医疗救助办法，全面落实资助低保、特困供养等重点对象参保缴费政策，做到困难群众应救尽救。在考虑家庭收入状况基础上，按照支出型贫困帮扶原则，根据医疗费用实际支出情况，合理确定医疗救助对象范围。建立健全贫困人员因疾病高额费用负担监测预警机制，用好“省大救助信息系统”，落实医疗救助对象信息数据共享，实现医疗救助事项智能筛选、精准识别。联合卫生健康部门做好困难人员统一诊疗路径和规划转诊工作，降低困难人员就医成本。稳步调高年度救助限额，提升困难人群大病医疗费用综合保障水平。通过三年努力实现困难人员中因病致贫返贫人员大幅下降。

鼓励商业健康保险发展。丰富健康保险产品供给，提升商业保险作为社会保险的补充保障能力，推进区域化健康保险产品定制和服务创新。加强市场行为监管，提高商业医疗保障服务能力。发挥职工医保个人账户家庭互助共济功能，鼓励利用个人账户基金结余购买商业补充医疗保险。整合政策性扶贫商业补充保险。落实商业健康保险个人所得税政策。依托“互联网+”和数字化优势，全面提升商业补充保险参保理赔便利性。

促进多层次医疗保障制度衔接。织密基本医疗保障网，促进基本医疗保险与补充医疗保险协调发展。强化基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险及慈善等制度协同。建立医疗救助基金社会捐赠制度，鼓励社会慈善捐赠，加快建立医疗救助与慈善事业的有效衔接机制，畅通社会力量参与医疗救助渠道，支持和鼓励慈善组织、专业社会工作机构参与医疗救助。规范和完善大病保险、职工大额医疗费用补助及企业补充医疗保险，支持医疗互助有序发展。稳步推进长期护理保险制度试点，通过标准化路径深入推进长期护理保险制度试点，为长期失能人员提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务保障或资金保障。

全面实行多元复合式医保支付。充分发挥医保支付方式对医药服务市场健康发展的重要牵引作用，完善医保总额预算管理下的按病种（病组）、按人头、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式。建立健全谈判机制，完善县域医共体总额预算、结余留用、合理超支分担的支付机制，更好发挥医保战略性购买作用，激发县域医共体内生动力。全面实施住院费用DRG付费改革，持续完善全省统一的DRG分组方案和付费规则，强化价值规律在支付方式改革中的作用，实现同病同效同价。稳步推进全省门诊支付方式改革，结合家庭医生签约服务推进门诊费用按人头付费，探索总额预算下门诊费用按人头包干结合APG点数法付费，形成医保支付方式改革闭环。加快健全符合中医药特点的支付方式。

健全医保目录动态管理机制。建立健全医保药品、诊疗项目评价机制和评价指标体系，出台《浙江省基本医疗保险医疗服务项目调整暂行办法》，实现目录调整、支付管理更加规范化、制度化。根据医保目录权限，立足全省医保基金承受能力，适应群众基本医疗需求和临床技术进步要求，建立健全医保目录动态管理机制和退出机制。健全医保准入谈判机制，推进按通用名制订医保支付标准工作，规范医院自制制剂管理和医疗服务设施支付范围。

深化药械集中采购改革。坚持招采合一、量价挂钩原则，按照政府组织、联盟采购、平台操作总体思路，建立“省级统筹、省市联动、市级联合”的药械集中带量采购新模式。稳步推进省级药品带量采购，降低企业交易成本，推动构建长三角地区及全国性联盟采购机制。探索完善公立医疗机构自行采购制度，满足部分特殊药品和医用耗材的临床需求。构建平台在线交易产品常态化和竞争性动态调整机制，实现医保药品通用名全覆盖、医用耗材在线交易全品种。推进全国统一的医保信息平台药品和医用耗材招采管理子系统在浙江落地应用，并在此基础上，扩大系统范围，逐步覆盖医保定点医疗机构。建立多方联动机制，通过数据共享、全国联动等手段提高监测分析能力。建立药品和医用耗材采购、配送、使用、结算、支付等全周期管理，提升招标、采购、交易、结算、监督一体化功能，打造具有全国影响力的“药采云”。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善药品、医用耗材供应保障机制，加强药品、医用耗材交易价格的监测，健全短缺药品监测预警机制。加强药品价格异常情况监测预警，落实短缺药品直接挂网采购政策，做好保供稳价工作。

健全市场主导的医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，推进全省交易价格信息共享。强化药品、医用耗材和医疗服务项目价格常态化监测。坚持“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的改革路径和“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，逐步理顺医疗服务比价关系，持续优化医疗服务价格结构。规范医疗服务项目准入办法，加快审核新增医疗服务价格项目，建立医疗服务价格科学确定、动态调整机制，推进和完善医疗服务价格管理的机制化、启动条件设置的科学化、动态调整的常态化，定期开展调价评估，及时稳妥有序调整。完善价格函询、约谈制度。

推动医药服务供给质量提升。建立健全推动医疗机构和医务人员规范诊疗行为的机制，推行处方点评制度。建立医疗服务能力评估和医院绩效评价制度，有效推动医疗机构内部分配机制与医疗技术服务收入、绩效考核结果挂钩，与药品、医用耗材和检查检验收入脱钩。合理规划各类医疗资源布局，扎实推进县域医共体和城市医联体建设。鼓励社会办基层医疗机构结合实际开展适宜的家庭医生签约服务。提升基层医疗服务能力，落实双向转诊机制。发挥医保支付政策杠杆作用，完善县域医共体医保总额管理机制，健全家庭医生签约服务和分级诊疗制度建设相结合的支付机制，合理设置医共体内不同层级医疗机构报销待遇梯度，激励基层医疗机构提供优质医疗服务和全周期健康管理，引导群众有序就医。增加优质医疗服务供给，加大对开展疑难杂症和急危重症救治、引进新技术和新项目医保政策倾斜。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。完善落实“互联网+”医疗服务医保支付政策，逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付范围，实现医保支付网上结算。支持中医药传承创新发展，将适宜的中医医疗服务项目纳入医保支付范围。

加强数字医保基础建设。加快推进智慧医保项目建设，加强战略谋划和顶层设计，建立“智慧医保”建设项目和数字化改革推进工作责任清单，打造医保行业专属云，搭建稳定可靠、安全高效的医保专网，建设互认、兼容、共享、集约、高效的浙江省医疗保障信息管理服务平台，实现医疗保障全省数据大集中、业务大贯通，高质量推动数字化改革在全省医保系统落地落实。以参保人为中心，搭建医保互联网服务中台，形成全渠道、全业务、智能化的医保数字服务供给体系。依法保护参保人员基本信息和数据安全，加强参保人员个人数据保护，防止泄露个人隐私。

推动数字医保便民利民。加快医保服务事项“简化办”，整合经办环节，精简办理流程。不断优化医保经办适老化线下服务渠道。推进“联网办”，依托全省统一医疗保障信息系统，推进参保信息数据、省内医保异地定点医疗机构自费结算医疗明细数据全省集中，实现各类人群参保和医保关系跨地区转移接续全程联网办理。落实“掌上办”，加快推进医保移动支付应用，开通医保电子凭证，实现参保人员在线激活，支持参保患者使用医保电子凭证在线完成预约挂号、医保结算、移动付费、扫码支付、检查取药、查阅报告、处方外配等全流程的就医服务。简化就医结算流程，扩展诊间结算功能。落实医院诊间、自助机以及定点药店的“扫码付”，配合做好“医后付”“医信付”以及试点医院“刷脸付”。加强部门联动协作，实现“聚合办”“联合办”。延伸医保服务窗口，打造30分钟服务圈，推广医保业务同城通办。实施全省一窗式无差别通办，开展医保事项全时段线上自助服务。建立个人“医保云档案”，实现个人医疗保障信息全周期、全方位动态管理。

按照国家医疗保障局“云+中台”应用架构和浙江省数字化改革“四横四纵”框架体系要求，结合“一体两翼”信息化建设理念，全新构建“一个平台、两端服务、三套体系、四层支撑、五类资源、九大应用”医保信息平台，实现全省统一的方便可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”。

完善医保经办服务体系。构建全省统一的医疗保障经办管理标准化体系，完善业务经办、医保事项、稽核体系标准。推进服务下沉，构建经办服务大厅在县、经办窗口到乡镇（街道）、经办服务到村的县以下医保经办服务线下窗口服务体系，实现经办服务规范一致化、事项办理标准一致化、经办信息系统一致化，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）经办服务全覆盖。推进医疗保障经办机构法人治理。建立完善医保经办互联网服务大厅，实现全时域全领域信息化、电子化服务。健全部门间信息互认共享机制和实时交互机制，实现服务对象精准识别、精细服务。支持定点医疗机构依托“互联网+”提供规范、便捷、优质、高效的医疗服务。落地应用国家医疗保障信息平台处方流转中心，实现电子处方网上流转，探索网上竞价配送机制，优化参保人员就医体验。按照国家统一要求，建立健全医疗保障经办政务服务“好差评”制度体系，推动医疗保障政务服务质量和水平不断提升。加强医保经办机构风险防范，建立健全医保经办机构内部控制办法。

协同推进长三角医保一体化。贯彻落实习近平总书记在扎实推进长三角一体化发展座谈会上的重要讲话精神，促进长三角地区医保一体化发展，加强区域政策协同研究，有效推进长三角基本医保政策统一。有计划逐步推动长三角药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录统一。探索推进长三角药品、医用耗材联合采购，探索建立长三角医疗服务项目合理比较体系，加强招采、价格、支付联动。强化长三角医保基金监管联动。推动实现长三角医保异地线上备案服务、跨省直接结算及经办服务“医保一码通”，促进长三角医保基本公共服务便利共享。

提升医保基金预算编制和执行水平。实行基本医保市级统筹后，以设区市为单位，统一编制职工医保基金、城乡居民医保基金收支预算，完善基金预算编制多部门联合审核机制。探索医疗救助基金预算管理和绩效评价办法。根据各地经济社会发展水平、医疗费用控制目标、待遇政策调整、参保人员年龄结构等因素，努力提高基金预算编制科学化规范化水平。加强预算执行监督，落实预算编制目标，监督预算执行过程。

全面推行基金预算绩效管理。注重绩效引领，按照“预算精准、负担合理、运行高效”的建设目标，构建符合新时代浙江医保发展需求的基金绩效评价体系。建立基金预算绩效管理全过程机制，全面实施基金绩效评价管理办法，发挥好激励约束作用，促进基金管理提质增效。加强区域医疗服务能力评估，全面建立医保基金支付与定点医药机构绩效考核结果挂钩机制。

建立基金收支平衡机制。树立医保基金中长期平衡理念，科学编制医保基金收支计划。积极引入第三方专业力量，开展医保基金中长期精算评估。健全医保基金运行风险评估、预警机制，积极开展医保待遇调整和政策改革的基金风险评价。建立医保基金运行全周期风险监测预警防控系统，科学设置基金风险预警线，实现风险分级监测预警，确保基金安全平稳运行。

完善医保协议管理。统一全省医保经办机构经办规程，建立健全医疗医药机构、零售药店医疗保障定点管理政策体系，出台对定点医疗机构医保精细化管理办法，简化优化定点申请、专业评估、协商谈判程序，开展全省定点医疗机构医保精细化管理试点，总结经验并形成省级标准全省推广实施。建立健全定点医药机构行为规范、服务质量和费用控制等多维评价机制。优化定点医药机构区域布局，完善定点医药机构准入和退出机制，健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。推行医保协议网上签约，完善“互联网+医保”服务管理，探索符合“互联网+医保”特点的协议管理机制。

创建共治共享医保新格局。发挥好政府、用人单位、医药机构、商业保险机构、社会组织等在医保治理格局的协同作用。鼓励引导市场参与多层次医疗保障体系建设，制定合理的激励约束机制。引导社会力量参与医保政策研究、医保服务满意度评价，积极探索定点公立医疗机构医保第三方派驻制。积极发挥高端智库、专业机构和行业专家的决策支持和技术支撑作用，加强医保大数据分析和开发利用，推动医疗服务评价、医保政策评估，依法拓展医保数据在社会治理和风险防控等领域的应用研究。加强医保系统行风建设，组织开展全省行风建设自查自评，并委托第三方行风建设专项评价。

 

加强医疗保障地方立法。推动《浙江省医疗保障条例》出台实施，制定配套规范性文件。出台推进全省基本医疗保障制度统一的指导意见、基本医疗保险市级统筹指导意见，加快形成与医疗保障改革方向相衔接、有利于制度定型完善的法规规章体系。健全完善医保工作重大决策、重大执法决定等重大行政行为的程序。全面增强医疗保障干部依法行政意识。

推动医保领域标准化。严格贯彻执行国家15项医疗保障信息业务编码标准，加强地方医保标准化建设，构建全省统一的医疗保障管理标准化体系，出台医疗保障统计标准体系、医疗救助服务规范省级标准。推进统一的医疗保障系统应用，加快推进国家医疗保障信息业务编码标准、统一标识、档案管理规范等业务标准和网络安全、数据交换、运行维护等技术标准落地应用。完善医保管理工作规范，推进经办业务规范、经办体系建设规范、医疗服务项目与价格以及药品、医用耗材的招标采购管理规范制定和实施。建立医疗保障绩效考核和服务评价标准。加强标准动态维护和标准实施监督评价工作，建立标准激励约束和优化改进机制，实施跟踪调查和检查评估，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订等良性循环，提升医疗保障标准化工作实效。

提高行政执法水平。贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立医保基金监管制度体系，建立健全监督检查制度。健全执法机制，切实保障基金安全。提升医保基金监督检查能力，严格落实行政执法公示、执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核相关办法。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，形成医保、卫生健康、公安、药监、审计等部门和法院、检察机关组成的综合协管，实现网格化管理。推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。

创新基金监管方式。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。开展“信用引领、云上智治”智慧监管示范区建设，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管。建立健全医保智能监控系统，加强大数据应用，做到“事前提示、事中提醒、事后处置”。推进“浙政钉”掌上执法，实施非现场动态智能监管。健全医保领域质量、技术、安全、服务评估机制和专家支持体系。建立基金监管专家库，推动专家参与医保基金监管、医保医师培训等。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

加强信用管理体系建设。规范医疗保障信用管理工作，建立医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。开展对两定医药机构、医保医师、药师、护师、参保人等主体的信用评价工作。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。开展医药企业医药价格和招采信用评价，建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，建立失信行为信息库。建立医药企业价格和营销行为信用评价、分级处置等制度，将信用评价结果运用于药品和医用耗材集中采购工作。加强医疗保障领域守信联合激励对象、失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。依法开展医药机构信息强制披露，向社会公开医药费用、费用结构、服务价格等信息。积极培育医保行业组织，指导建立医保医师、零售药店、民营医院、医保从业人员等行业协会，引导行业自我管理、自我约束、自我规范，形成自律约定，规范行业运营。

四、保障措施

医疗保障是实现广大人民群众“病有所医”的关键性制度安排。要充分调动一切积极因素，创造规划实施的必要条件和良好环境，努力确保规划目标任务如期完成。

（一）坚持党的全面领导

坚持各级党委在医疗保障事业发展中的领导核心作用，医疗保障系统各级党组织要增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，将全面从严治党贯穿于医疗保障部门党的建设和党内生活各方面，健全医疗保障系统责任落实机制。在各级党委领导下，把医疗保障制度改革作为重要工作任务，坚持以项目为抓手带动规划实施，加强对规划实施情况的跟踪分析和监督检查。强化部门联动和协同管理，形成医疗保障深化改革和系统发展的强大合力。围绕“建设清廉机关、创建模范机关”目标要求，加强清廉医保建设，营造全系统风清气正的政治生态。

（二）强化资源投入保障

合理安排医疗保障事业投入，有效落实各项行动计划和规划项目。加大对兜底性、基础性医保工作的财政投入力度，提高资金使用管理的科学性和规范性。健全医疗保障资金分配使用管理和项目建设规范，加强资金监管和绩效评价。加强医疗保障队伍建设，强化业务培训，提高医疗保障业务人员工作能力和管理水平。充实医保监管力量，加强医保领域执法工作，强化基层经办机构能力建设，确保医疗保障各项工作落到实处。

（三）推进部门协同联动

建立医疗保障领域部门协作联动机制，深化“三医联动”、“六医统筹”。加强与发展改革、人力社保、财政、卫生健康、民政、税务、市场监管、药监、公安、审计等部门的沟通协调，破除部门“信息孤岛”，加强信息互通共享。促成经办服务部门合作，实现覆盖参保人员全生命周期的医保便捷服务。完善监督管理协作联动工作机制，形成打击欺诈骗保行为的部门合力，有效提升医疗保障基金安全保障水平。

（四）营造良好舆论氛围

加强医疗保障政策解读和宣传服务，提高群众政策知晓度，及时回应社会关切，合理引导预期。重要改革事项广泛听取意见，做好重大改革社会稳定性评估。加强医保文化建设，充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。加强对两定医药机构和广大参保人员有关医保法律法规政策宣传，树立参保人的健康管理意识，提高医药机构和参保人员法治意识。积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心。

（五）加强规划监测评估

规划确定的指标和任务，是对广大人民群众的郑重承诺，要建立健全规划监测评估机制，将评估结果作为改进医保工作和绩效考核的重要依据。积极开展规划实施年度监测分析、中期评估和总结评估，自觉接受人大、政协监督，畅通群众诉求和意见表达渠道。鼓励多方参与评估，积极引入第三方评估机构，科学精准评估规划落地情况。